L 11 KR 27/19 – Sozialrecht

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 03.12.2018 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.968,39 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.07.2015 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen. Der Streitwert wird auf 1.968,39 € festgesetzt. Tatbestand Streitig sind stationäre Behandlungskosten i.H.v. 1.968,39 €. Der bei der Klägerin versicherte F T, geb. am 00.00.1960 (im Folgenden: Versicherter), befand sich auf Grund einer Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 15. Januar 2014 durch die den Versicherten behandelnden Orthopäden Dr. B. K, Dr. R. P, R. F1, Dr. Th. G und Dr. C. N/Solingen (Einweisungsdiagnosen: Postlaminektomie-Syndrom bei Z.n. Spondylodese L4/5) in der Zeit vom 10. bis 14. März 2014 in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Beklagten. Die Aufnahme am 10. März 2014 in der Klinik der Beklagten erfolgte „vereinbarungsgemäß zur weiteren Diagnostik und Therapie“, nachdem zuvor am 18. Februar 2014 und 4. März 2014 jeweils eine ambulante Vorstellung erfolgt war. Im Aufnahmebogen vom 10. März 2014 werden seit 4 Monaten bestehende, ins Gesäß und linke Bein ausstrahlende Schmerzen („Gluealgie“, „lat. OS+US bis Fußaußenrand“) sowie Gefühlsstörungen („brennender Schmerz“, „unter der Fußsohle li ob eine Beule unten wäre“) angegeben, welche durch eine bestehende Schmerzmedikation („Tramal 100 1-0-1“, „Tilidin 200/16 bei Bedarf“) und das Antikonvulsivum Pregabalin („Lyrica hat nicht geholfen“) nicht hätten beherrscht werden können. Vom 11. bis 13. März 2014 erfolgte eine interventionelle Schmerztherapie und -diagnostik. In den OP-Berichten der Eingriffe finden sich die Diagnose „Lumboischialgie re., Lumbosacrale Übergangsstörung letzte freie Etage, Zustand nach Spondylodese L3-L5, Nearthros L5 li.“ und die jeweils durchgeführte Operation „Interventionelle Schmerztherapie und -diagnostik L1/L2, L2/L3 bds.: Arthrographie und Stimulation Zygoapophysealgelenke, selektive Screeningsblockade Zygoapophysealgelenke, schmerztherapeutische Periduralanästhesie“ bzw. „Interventionelle Schmerztherapie und -diagnostik L4/L5, L5/S1: Neurostimulation mit ventraler Epidurographie und Radikulographie, intradiskale Therapie, schmerztherapeutische Periduralanästhesie“. Der Entlassungsbericht der Beklagten vom 13. März 2014 führte folgende Diagnosen auf: Lumboischialgie rechts lumbosacrale Übergangsstörung letzte freie Etage Zustand nach Spondylodese L3 - L5 Nearthros L5 links Neurologie: Lumboischialgie links, S1 - Syndrom links im Sinne einer Sensibilitätstörung im Kenndermatom und einem erloschenen ASR. Keine motorischen Defizite. S1 - Neuralgie links. In therapeutischer Sicht seien folgende Maßnahmen durchgeführt worden: diagnostische Abklärung, interventionelle Schmerztherapie und -diagnostik, analgetische Medikation, Infusionstherapie, krankengymnastische Übungsbehandlung, balneo-physikalische Therapiemaßnahmen. Die stationäre Aufnahme sei vereinbarungsgemäß erfolgt zur weiteren Diagnostik und Therapie der seit Dezember 2013 aufgetretenen Glutealgien mit Ausstrahlung in den lat. Oberschenkel und Unterschenkel bis in den Fußaußenrand. Es bestehe ein Zustand nach zweimaliger endoskopisch interlaminärer Nukleotomie der letzten freien Etagen von April 2011 sowie vom November 2011, jeweils linksseitig, wovon der Versicherte bis Februar 2012 gut profitiert habe. Es bestehe ein Zustand nach Spinalkanalerweiterung und Spondylodese der letzten zwei freien Etagen im Februar 2013, wovon der Versicherte bis September 2013 sehr gut profitiert habe. Anschließend sei eine interventionelle Schmerztherapie und -diagnostik der Lendenwirbelsäule im September 2013 erfolgt. Diese habe bis Dezember 2013 geholfen. Aktuell beklage der Patient die angegebenen Beschwerden. Als Schmerzmedikation nehme er Tramal 100 1-0-1 sowie "Tilidin 200/26" bei Bedarf. In der klinischen Untersuchung am Tag der Aufnahme hätten sich Haut-, Narben- und Weichteilverhältnisse im Bereich der LWS reizlos gezeigt; es habe keine Anzeichen einer Rötung oder Überwärmung und somit kein Anhalt einer bestehenden lokalen oder fortgeleiteten Entzündung gegeben. Druckschmerz im linken ISG habe vorgelegen. Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule sei altersentsprechend frei, jedoch in Reklination endgradig schmerzhaft. Der Zehenspitzen- sowie Hackenstand sei beidseits sicher vorführbar. Es habe im Liegen keine Anzeichen einer bestehenden Zehenheberschwäche gegeben. Die Zeichen nach Lasègue seien beidseits negativ, die Hüftgelenke beidseits altersentsprechend frei beweglich. Durchblutung, Motorik und Sensibilität nach peripher seien intakt. Unter Kenntnis der erhobenen klinischen und radiologischen Befunde seien in Absprache mit dem Versicherten die vorbenannten interventionellen sowie konservativen Therapiemaßnahmen durchgeführt worden. Es sei unter den Maßnahmen zu einer Linderung der Beschwerdesymptomatik gekommen. Der Patient habe am 14. März 2014 aus der stationären Behandlung entlassen werden können. Als Weiterbehandlung werde das Fortführen der bereits initiierten konservativen Therapiemaßnahmen empfohlen sowie eine Kräftigung der rumpfstabilisierenden Muskulatur mittelfristig, gegebenenfalls in eigener Regie des Versicherten. Eine Indikation zur operativen Intervention sei nicht gegeben gewesen. Bei erneuter Beschwerdeprogredienz werde eine schmerzmedikamentöse Einstellung nach WHO-Schema empfohlen. Eine Verlängerung der Spondylodese auf die letzte freie Etage L5/S1 sei als ultima ratio sehr zurückhaltend zu diskutieren. Für diese Behandlung stellte die Beklagte der Klägerin mit Schlussrechnung vom 19. März 2014 unter Zugrundelegung der DRG I68D (nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verl. im WS-Bereich, mehr als ein Belegungstag, bei and. Femurfraktur, Alt. < 65 J., mit schw. CC, oh. äuß. schw. CC, auß. b. Para- / Tetraplegie, auß. b. Diszitis od. infekt. Spondylopathie, oh. kompl. Diagn.) 1.968,39 € in Rechnung. Die Klägerin zahlte diesen Betrag zunächst vollständig. Sodann leitete sie eine Prüfung des Behandlungsfalls durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser kam mit Gutachten vom 1. Juni 2015 zu dem Ergebnis, die Maßnahmen seien ambulant durchführbar gewesen. Mit Schreiben vom 3. Juni 2015 forderte die Klägerin die Beklagte unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK vergeblich auf, den Betrag von 1.968,39 € bis zum 15. Juli 2015 zurückzuzahlen. Die Klägerin hat am 18. April 2016 Klage zum Sozialgericht (SG) Gelsenkirchen erhoben und im Wesentlichen unter Bezug auf die Ausführungen des erstinstanzlich gehörten Sachverständigen Dr. M die Erstattung des Rechnungsbetrages begehrt. Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.968,39 € nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 16.7.2015 zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat die Ansicht vertreten, die Maßnahme sei nicht ambulant durchführbar gewesen. Der Versicherte habe an langjährigen Rückenschmerzen gelitten. Dem vorliegenden stationären Aufenthalt seien zwei ambulante Vorstellungstermine vorausgegangen. Am Aufnahmetag habe der Versicherte auf einer Schmerzskala von 0-10 einen Schmerz von 8 angegeben. Es habe ein von der Wirbelsäule ausstrahlender Beinschmerz bestanden. Die bei der Beklagten durchgeführte schmerztherapeutische Intervention werde im ambulanten Bereich so nicht angeboten. Der Versicherte habe langjährige Rückenschmerzen beklagt. Bereits im Jahr 2003 sei er zur interventionellen Schmerztherapie im Hause der Beklagten aufgenommen worden. In den Jahren 2011 und 2013 seien mehrere stationäre Aufenthalte, davon drei mit Operationen an der Wirbelsäule, durchgeführt worden. Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr. U (Facharzt für Anästhesiologie, Notfall-, Schmerz- und Palliativmedizin, Gutachten vom 17. Februar 2017). Dieser ist zu dem Ergebnis gekommen, eine stationäre Behandlung des Versicherten sei nicht notwendig gewesen. Vorrangig seien ambulante Behandlungsansätze (multimodale Schmerztherapie) gewesen. Von einer ambulanten Therapieresistenz sei nicht auszugehen. Auf den Inhalt des Gutachtens wird Bezug genommen. Die Beklagte hat - unter Bezug auf ärztliche Stellungnahmen des PD Dr. S und Dr. N1 aus dem Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie des B1 Hospitals Herne vom 4. Mai /24. Oktober 2017 - dahingehend Stellung genommen, dass dem Sachverständigengutachten nicht zu folgen sei. Dr. U sei auf dem relevanten Fachgebiet nicht ausreichend qualifiziert. Er vermittle zudem den Eindruck, dass er Krankenhauseinweisungen und stationäre Behandlungen bei den im relevanten Fall festgestellten Diagnosen prinzipiell ablehne. Der Sachverständige habe sich darüber hinaus auf nicht einschlägige Leitlinien bezogen. Das SG hat eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen Dr. U eingeholt, die dieser unter dem 19. Juni 2017 erstellt hat. Er führe die Zusatzbezeichnung spezielle Schmerztherapie. Zudem habe er als Facharzt in einer Klinik gearbeitet, in der er chronische Schmerzpatienten behandelt habe. Hierdurch verfüge er über die notwendigen Fachkenntnisse zur Beurteilung des vorliegenden Falls. Er sei nicht aus Prinzip gegen die Behandlungsweise der Beklagten, sondern folge dem Grundsatz ambulant vor stationär. Die von ihm in Bezug genommene Leitlinie sei anwendbar. Das SG hat sodann weiter von Amts wegen Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr. M (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Facharzt für Chirurgie, Gutachten vom 6. Mai 2018). Im Ergebnis ist dieser davon ausgegangen, dass die stationäre Behandlung wegen der "starken Schmerzsymptomatik" erforderlich gewesen sei. Die durchgeführten wirbelsäulennahen Interventionen seien - zumindest in der Therapiedichte einer täglichen Durchführung und in Zusammenhang mit den erfolgten physiotherapeutischen und physikalischen Maßnahmen - nicht unter ambulanten Bedingungen zu erbringen gewesen. Auf den Inhalt des Gutachtens wird Bezug genommen. Mit Urteil vom 3. Dezember 2018 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen. Gegen das am 12. Dezember 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am Montag, 14. Januar 2019, Berufung eingelegt. Sie nimmt Bezug auf ein aktuelles Gutachten des MDK vom 18. Mai 2019, in dem dargelegt wird: Die Aufnahmeuntersuchung beschreibe keine akuten neurologischen Einschränkungen und keine relevante Mobilitätseinschränkung, die einer ambulanten Durchführung der medizinischen Behandlung entgegengestanden habe. Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten seien nicht ausgeschöpft gewesen. Dem Gutachten des Sachverständigen Dr. M sei nicht zu folgen. Er stütze die angenommene stationäre Behandlungsnotwendigkeit allein auf die aus seiner Sicht gegebene subjektive starke Schmerzsymptomatik. Diese werde von ihm pauschal und unabhängig vom konkreten Behandlungsfall als Grund für die stationäre Aufnahme herangezogen. So werde weder im Urteil noch im Gutachten dargelegt, wie genau und in welchem Ausmaß die angenommene starke Schmerzsymptomatik den Versicherten beeinträchtigt habe und welche Beeinträchtigungen konkret zur stationären Behandlungsnotwendigkeit geführt haben sollten. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 3.12.2018 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.968,39 € mit Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 16.7.2015 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise durch Zeugnis der Dres. K, P, F1, G, N festzustellen, dass ambulante fachmedizinische Maßnahmen zur Erreichung des Behandlungsziels ausgeschöpft waren, hilfsweise weiter, das Gutachten des Sachverständigen Dr. E bei der Entscheidungsfindung unberücksichtigt zu lassen, da dieser keine Erfahrung mit der medizinischen Ausrichtung des Krankenhauses der Beklagten besitzt und die Erbringung der streitgegenständlichen Leistungen per se ablehnt, weiter hilfsweise die Höhe der Vergütung der seitens der Beklagten erbrachten Leistungen zu ermitteln, sofern eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit negiert wird und die Entscheidung des Rechtsstreits daraufhin zu vertagen. Die Beklagte nimmt auf die erstinstanzlichen Entscheidungsgründe und das Gutachten des Sachverständigen Dr. M Bezug. Der Senat hat von Amts wegen den Chefarzt der Klinik für Konservative Orthopädie/Schmerzklinik am C1 Hospital Kamp-Lintfort Dr. E zum gerichtlichen Sachverständigen ernannt, der eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit im Ergebnis verneint hat. Im Vorfeld seien bereits wiederholt operative Behandlungen sowie auch eine interventionelle Schmerztherapie an der Wirbelsäule jeweils stationär durchgeführt worden, welche die Beschwerdesymptomatik bei dem Versicherten nicht hätten anhaltend lindern können. Das am 10. März 2014 vorhandene Schmerzniveau allein habe nicht die stationäre Aufnahmeindikation gerechtfertigt. In Anbetracht des langjährigen Krankheitsverlaufes und der klinischen Untersuchungsbefunde sei eine stationäre Aufnahme lediglich dann zu rechtfertigen gewesen, wenn sie im Sinne einer multimodalen Komplextherapie oder multimodalen Schmerztherapie in interdisziplinärer Zusammenarbeit durchgeführt worden wäre. Auf den Inhalt des Gutachtens wird Bezug genommen. Hierzu hat der Direktor des Zentrums für Orthopädie und Unfallchirurgie, PD Dr. S aus dem Hause der Beklagten am 15. Dezember 2020 Stellung genommen: Im vorliegenden Fall sei die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie nicht indiziert gewesen. Es sei ex ante die Beurteilung der Erforderlichkeit der stationären Aufnahme anhand anamnestischer Angaben des Patienten und eigener, zu diesem Zeitpunkt erhobener Befunde erfolgt. An wesentlichen Kriterien hätten sich hier eine Schmerzstärke auf der NRS von 8 für das Bein (G-AEP-Kriterium), eine Einweisung durch den Facharzt (fehlende Aussicht auf Erfolg durch Weiterführung ambulanter Versorgungsangebote), eine bereits durchgeführte erfolglose Ausschöpfung ambulanter Versorgungsangebote (verschieden-potente Morphinderivate, Co-Medikation), Befunde für im Vordergrund stehenden spezifischen Kreuzschmerz, keine Hinweise auf im Vordergrund stehende biopsychosoziale Faktoren, das Risiko der Chronifizierung, eine Indikation für kurative und nicht rehabilitative Therapie gestanden. Aufgrund dieser Kriterien sei die Bewertung hinsichtlich der Erforderlichkeit einer stationären Therapie erfolgt, da das Behandlungsziel nicht mit ambulanten, sondern nur durch spezielle Mittel des Krankenhauses erreichbar und durch Verdichtung diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen Zusatznutzen durch die stationäre Behandlung zu erwarten gewesen sei. Der Sachverständige Dr. E hat hierzu am 22. April 2021 ergänzend Stellung genommen: Die stationäre Behandlung des Versicherten sei nicht notwendig gewesen. Es habe auch keine Indikation zur operativ-interventionellen Therapie und Austestung von Strukturen bestanden, die den voroperierten Bereich funktionell umgäben. Beim Versicherten habe ein seit Jahren chronisch rezidivierender Schmerzzustand mit bereits mehrfach stattgehabten operativen Eingriffen an der Lendenwirbelsäule bestanden. Irrtümlich werde angenommen, dass das beim Versicherten vorliegende Schmerzsyndrom einer der in den Leitlinien aufgeführten „Spezifischen Kreuzschmerz-Ursachen“ zuzuordnen sei. Keine der dort gelisteten Pathologien sei indes vorliegend einschlägig. Nach vorheriger Anhörung hat der Senat den Beteiligten von Amts wegen gestattet, sich während der mündlichen Verhandlung an einem anderen Ort aufzuhalten und dort Verfahrenshandlungen über den von der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen zur Verfügung gestellten Virtuellen Meetingraum (VMR) vorzunehmen (Beschluss vom 16. August 2021). Davon haben die Beteiligten Gebrauch gemacht. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte sowie der beigezogenen Patientenakte der Beklagten Bezug genommen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der Beratung gewesen ist. Entscheidungsgründe A. Die Anträge im Berufungsverfahren sind wirksam im Rahmen einer mündlichen Verhandlung gestellt worden. Soweit die Beteiligten nicht persönlich im Gerichtssaal anwesend gewesen sind, sondern von ihrem jeweiligen Kanzlei-, Wohn- bzw. Behördensitz aus per Video- und Tonübertragung an der Verhandlung teilgenommen haben, war dies gemäß § 110a Sozialgerichtsgesetz (SGG) aufgrund des gerichtlichen Beschlusses vom 16. August 2021 zulässig. B. Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung (vgl. § 151 SGG) ist nach § 143 SGG statthaft, da der Wert des Beschwerdegegenstandes den nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG erforderlichen Betrag von 750,- € übersteigt, und auch im Übrigen zulässig. C. Die Berufung ist auch begründet. Die Klage ist als Leistungsklage zulässig. Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 9/15 R – BSGE 118, 225 – Rn. 7 m.w.N.). Es handelt sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 5 – Rn. 9). Sie ist entgegen der Auffassung des SG auch begründet, denn die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung eines Erstattungsbetrags i.H.v. insgesamt 1.968,39 € (1.) nebst Zinsen (2.). 1. Rechtsgrundlage für die Hauptforderung ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Dieser setzt voraus, dass der Berechtigte (hier die Klägerin) im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses <a)> Leistungen ohne Rechtsgrund <b)> erbracht hat (vgl. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 - Rn 9). Diese Voraussetzungen sind erfüllt. a) Ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis liegt hier vor, denn die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus sind öffentlich-rechtlicher Natur, vgl. § 69 Abs. 1 Satz 2 SGB V. b) Die von der Beklagten auf die Rechnung der Klägerin vom 19. März 2014 gezahlten 1.968,39 € sind ohne Rechtsgrund geleistet worden. Denn die Beklagte hat keinen Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die Behandlung des Versicherten in Höhe des streitigen Betrages <aa)>. Auch kann ein Anspruch nicht auf die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens gestützt werden <bb)>. aa) Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Vergütungsanspruch ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung (wie hier) in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (std. höchstrichterliche Rechtsprechung; vgl. nur (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19. März 2020 -B 1 KR 20/19 R -, BSGE 130, 73 - Rn. 11) Grundvoraussetzung des Vergütungsanspruchs der Klägerin für die Behandlung des Versicherten ist, dass dieser während der Dauer des Krankenhausaufenthalts der stationären Krankenbehandlung bedurfte. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der GKV sowie speziell von Krankenhausbehandlung, insbesondere deren Erforderlichkeit vorliegen. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der Versicherte bedurfte während der Dauer des Krankenhausaufenthalts nicht der stationären Krankenbehandlung. Seine Behandlung war ambulant und nicht in einem Krankenhaus erforderlich. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl. BSGE 92, 300, 305; BSGE 94, 161, jeweils Rn. 13). Als besonderes Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (BSGE 59, 116, 117; BSGE 83, 254, 259; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9). Dabei fordert sie für die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung weder den Einsatz aller dieser Mittel noch sieht sie ihn stets als ausreichend an. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen (vgl. BSGE 92, 300, 305; BSGE 94, 161). Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl. BSG, Großer Senat, in: BSGE 99, 111 – Rn. 15). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 1/07 KR R –, BSGE 102, 172 – Rn. 17). Entscheidend ist vor diesem Hintergrund auch für den Erstattungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte, dass eine Krankenhausbehandlung des Versicherten nach den Erkenntnissen, die in diesem Zeitpunkt nach den Regeln der ärztlichen Kunst verfügbar waren, nicht erforderlich war. Für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl. m.w.N. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 1/07 KR R – a.a.O. – Rn. 19 m.w.N.). Mit dem Großen Senat des BSG ist davon auszugehen, dass die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen haben, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist. Dabei haben sie zwar von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, wenn die Krankenkasse im Nachhinein beanstandet, die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen (vgl BSG, Großer Senat – a.a.O. – Rn. 27) . Für eine Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise, dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der Krankenhausarzt sie nach seiner subjektiven Einschätzung bejaht und seine Einschätzung fachlich vertretbar ist, bietet das Gesetz jedoch keine Grundlage (BSG, Großer Senat – a.a.O. – Rn. 29). Der Grundsatz, dass die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Prozess vom Gericht vollständig zu überprüfen ist, gilt auch dann, wenn die Krankenkasse ihre Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum bestreitet. Auch in dieser Konstellation ist eine Zurücknahme der gerichtlichen Kontroll- und Entscheidungsbefugnisse unter Berufung auf einen vermeintlichen Einschätzungsvorrang des verantwortlichen Krankenhausarztes weder vom Gesetz vorgesehen noch von der Sache her erforderlich und deshalb mit dem rechtsstaatlichen Gebot effektiven Rechtsschutzes nicht vereinbar (vgl. BSG, Großer Senat a.a.O. – Rn. 32). Eine Besonderheit besteht - wie schon ausgeführt - lediglich darin, dass die Berechtigung der Krankenhausbehandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen, sondern zu fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl BSG, Großer Senat – a.a.O. – Rn. 33) . Unter Beachtung dieser Maßstäbe war bei dem Versicherten keine Krankenhausbehandlung erforderlich. Der Versicherte litt nach den Angaben im Entlassungsbericht vom 13. März 2014 an Lumboischialgie rechts, lumbosakraler Übergangsstörung letzte freie Etage, Zustand nach Spondylodese L3 - L5, Nearthros L5 links, Lumboischialgie links, S1 - Syndrom links im Sinne einer Sensibilitätstörung im Kenndermatom und einem erloschenen ASR, keine motorischen Defizite; S1 - Neuralgie links. Die drei im gerichtlichen Verfahren gehörten Sachverständigen haben diese Diagnosen im Wesentlichen bestätigt. Vorrangig wäre eine ambulante multimodale Schmerztherapie durchzuführen gewesen. Die ambulanten Behandlungsansätze waren nicht ausgeschöpft. Eine Indikation für eine stationäre Behandlung bestand mithin nicht. Hierfür streiten die Ausführungen des Sachverständigen Dr. U, der in seinem Gutachten vom 17. Februar 2017 nebst ergänzender Stellungnahme vom 19. Juni 2017, ausgeführt hat, dass sich keine Hinweise für eine leitliniengerechte ambulante Vorbehandlung finden. Die stattgehabte monomodale orthopädische Behandlung sei bei chronifizierten Rückenschmerzen keine ‚ausgereizte ambulante Therapie‘. So ist - mit Dr. U - eine spezielle multimodale Schmerztherapie und begleitend auch eine Schmerzpsychotherapie bei langwierigen Verläufen - wie im Falle des Versicherten - geboten, die ambulant oder auch tagesklinisch erfolgen können. Diese Therapie basiert auf einem sogenannten multimodalen Konzept aus Krankengymnastik, Gruppenübungen, Rückenschule, Psychotherapie, Entspannungsverfahren und Medikamenten. Der Sachverständige hat insoweit festgestellt, dass die durchgeführte Behandlung aktueller schmerzmedizinischer Erkenntnis nicht entsprach und im konkreten Fall eines Patienten mit langjährigen wechselnden Rückenschmerzen nicht indiziert war. Kurzwirksame Injektionsverfahren seien – so der Sachverständige unter Hinweis auf die S2k-Leitlinie zur Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik - nicht indiziert, in der Wirksamkeit völlig unbelegt und mit belegten möglichen gravierenden Nebenwirkungsmöglichkeiten (Querschnittslähmung) verbunden. Der Senat schließt sich dieser Bewertung des Sachverständigen Dr. U aus eigener Überzeugung an, der frei von Widersprüchen, ohne ersichtliche Lücken und nachvollziehbar seinen Standpunkt hergeleitet und begründet hat. Seine Ausführungen werden durch die überzeugende Einschätzung des Sachverständigen Dr. E (undatiertes Gutachten gemäß Beweisbeschluss vom 15. Juni 2020 nebst ergänzender Stellungnahme vom 22. April 2021) bestätigt, der hervorgehoben hat, dass die stationäre Behandlung des Versicherten aus medizinischen Gründen nicht notwendig gewesen sei. Im Vorfeld seien bereits wiederholte operative Behandlungen stationär sowie auch eine interventionelle Schmerztherapie an der Wirbelsäule stationär durchgeführt worden, welche die Beschwerdesymptomatik bei dem Versicherten nicht anhaltend hätten lindern können. Das am 10. März 2014 vorhandene Schmerzniveau allein habe die stationäre Aufnahmeindikation nicht rechtfertigen können. Aus ex-ante-Sicht hätten die Krankenhausärzte auch erkennen können, dass die geklagten Beschwerden des Versicherten nicht die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung begründeten. In der klinischen Untersuchung am Tag der stationären Aufnahme am 10. März 2014 habe sich ein Druckschmerz am linken Kreuzdarmbeingelenk gezeigt. Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule sei aber altersentsprechend frei, lediglich in Reklination endgradig schmerzhaft gewesen. Das Zeichen nach Lasègue sei beidseits negativ gewesen. Die Durchblutung, Motorik und Sensibilität seien intakt gewesen; d.h., es hätten keine stärkeren Nervenwurzelreizerscheinungen vorgelegen. Dies seien in der Summe körperliche Untersuchungsbefunde, die noch keine stationäre Aufnahmeindikation bedingten. Dieser Beurteilung schließt der Senat sich gleichfalls an. Vor diesem Hintergrund ergibt sich insgesamt ein widerspruchsfreies und konsistentes Bild bei der Betrachtung beider Sachverständigengutachten. Anhaltspunkte für das Vorliegen weiterer, in den vorliegenden Gutachten oder im sonstigen medizinischen Berichtswesen bislang nicht berücksichtigter Gesundheitsbeeinträchtigungen, aufgrund derer eine andere Sicht der Dinge geboten erscheinen könnte, sind nicht ersichtlich. Für den Senat sind auch Anhaltspunkte dahingehend, dass das Gutachten des Sachverständigen Dr. E entscheidungserhebliche schwere Mängel aufweist, in sich widersprüchlich ist, von unzulässigen Voraussetzungen ausgeht oder Zweifel an der Sachkunde oder Sachdienlichkeit des Gutachtens erwecken, nicht erkennbar. Die Einwände der Beklagten gegen die Fachkompetenz des Sachverständigen Dr. E überzeugen nicht. Es kann auch unbedenklich angenommen werden, dass der Sachverständige, der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Zusatzbezeichnung spezielle Schmerztherapie ist, auch mit dem hier zu beurteilenden Behandlungsspektrum vertraut ist und diese nicht – wie die Beklagte behauptet – „per se ablehnt“. So setzt das C1 Hospital Kamp-Lintfort, an dem der Sachverständige Dr. E Chefarzt ist, selbst die interventionelle Schmerztherapie ein (https://www.C1-hospital.de/unsere-kompetenzen/orthopaedische-klinik-ii/leistungsspektrum/interventionelle-schmerztherapie.html). Die Ausführungen der Sachverständigen Dr. U1 und Dr. E werden auch insoweit durch den Sachverständigen Dr. M (Gutachten vom 6. Mai 2018) gestützt, als er unterstreicht, dass vorrangig ambulante Behandlungsansätze zu wählen sind, wenn er unter Bezug auf die nationale Versorgungsleitlinie für den spezifischen Kreuzschmerz (Stand 26. Januar 2018) ausführt, dass das übliche orthopädische Vorgehen selbstverständlich in einem stufenweisen Einsatz möglicher Therapieverfahren bestehe, wobei zunächst konservative Maßnahmen, später interventionelle Techniken und erst abschließend operative Verfahren zum Einsatz kommen. Nicht zu folgen ist hingegen der Ansicht des Sachverständigen Dr. M, die ambulanten Behandlungsansätze seien ausgeschöpft, denn diese Aussage ist nicht überzeugend begründet. Dr. M räumt selbst ein, dass die Aktenlage keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür bietet, abschließend das bisherige ambulante Behandlungsregime zu bewerten. So führt er aus, dass aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich sei, inwieweit hier noch eine Ausweitung der vorbestehenden Schmerzmedikation mit Dosissteigerung, Wirkstoffwechsel oder -kombination versucht wurde bzw. ggf. nicht ausreichend war. Dementsprechend kann - entgegen der Ansicht des Sachverständigen Dr. M - auch der ärztlichen Verordnung über Krankenhausbehandlung vom 15. Januar 2014 keine Aussage darüber entnommen werden, dass die vorangehende ambulant-vertragsärztliche Behandlung zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme als ausgeschöpft angesehen werden musste. Den ambulanten Behandlern kommt diesbezüglich keine Einschätzungsprärogative zu. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V stellt vielmehr klar, dass sich das Krankenhaus auf die Beurteilung des Vertragsarztes nicht verlassen darf, sondern die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung eigenverantwortlich zu prüfen hat (vgl. Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 39 SGB V <Stand: 2. März 2021>, Rn. 89 m.w.N.). Nicht nachvollziehbar ist es, wenn der Sachverständige Dr. M - ebenso wie PD Dr. S aus dem Hause der Beklagten in seiner Stellungnahme vom 15. Dezember 2020 - die "starke Schmerzsymptomatik" als ausreichenden Anlass ansieht, eine stationäre Behandlung durchzuführen. Der Sachverständige legt insoweit nicht näher dar, wie genau und in welchem Ausmaß die angenommene starke Schmerzsymptomatik den Versicherten beeinträchtigt und welche Beeinträchtigungen konkret zur stationären Behandlungsnotwendigkeit geführt haben sollen. Mit dem Sachverständigen Dr. E ist vielmehr davon auszugehen, dass die vom Versicherten geschilderte Schmerzsymptomatik nicht hinreichend objektiv und dokumentiert ist. Es bestanden keine gravierenden funktionellen Beeinträchtigungen, keine neurologischen Ausfallerscheinungen, und es lag auch keine schmerzbedingte Immobilität vor, die eine stationäre Aufnahme hätte rechtfertigen können. Auch eine zur Klinik passende bildmorphologisch gesicherte Nerven-Wurzelkompression ist nicht dokumentiert. Gegen eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik spricht ferner, dass die stationäre Aufnahme im März 2014 aufgrund einer Verordnung vom 15. Januar 2014 beruhte. Eine schwere (akute) Schmerzsymptomatik, die es rechtfertigen würde, ambulante Behandlungsansätze außen vor zu lassen, lag hiernach nicht vor, wenn rund zwei Monate mit der stationären Behandlung zugewartet wurde. Der Senat war nicht gehalten, dem (hilfsweise gestellten) Beweisantrag der Beklagten stattzugeben und durch Zeugnis der den Versicherten ambulant behandelnden Dres. K, P, F1, G, N festzustellen, dass ambulante fachmedizinische Maßnahmen zur Erreichung des Behandlungsziels ausgeschöpft waren. Eine Vernehmung der behandelnden Ärzte ist dem Senat verwehrt, da sie mangels Schweigepflichtentbindungserklärung des Versicherten ohne deren Verstoß gegen die ärztliche Schweigepflicht mit den strafrechtlichen Konsequenzen des § 203 Strafgesetzbuchs (StGB) nicht möglich ist. Es ist keine gesetzliche Grundlage ersichtlich, die vorliegend eine Ausnahme von der ärztlichen Schweigepflicht begründet. Abgesehen davon ist das Beweisthema nicht, wie beim Zeugenbeweis erforderlich, auf die Bekundung von Tatsachen gerichtet, sondern allein auf die sachverständige Beurteilung eines in der Vergangenheit liegenden Sachverhaltes. Eine solche ist dem hier ausdrücklich beantragten Zeugenbeweis jedoch nicht zugänglich. bb) Auch unter dem Gesichtspunkt eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ergibt sich kein Zahlungsanspruch. Zwar ist es - anders als grundsätzlich bei unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen - nach der Rechtsprechung des BSG bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen. Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verlangt, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 23/15 R – BSGE 121, 94 – Rn. 13; Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 6/15 R – BSGE 118, 219 – Rn. 12; Urteil vom 10. März 2015 – B 1 KR 2/15 R – BSGE 118, 155 – Rn. 20; Urteil vom 1. Juli 2014 – B 1 KR 62/12 R – BSGE 116, 138 – Rn. 24). Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG, Urteil vom 28. März 2017 – B 1 KR 29/16 R – BSGE 123, 15 – Rn. 21 ff.; Urteil vom 10. März 2015 – B 1 KR 2/15 R – a.a.O. Rn. 14 ff.; Urteil vom 1. Juli 2014 – B 1 KR 62/12 R – a.a.O. - Rn. 17 ff.;). So verhält es sich hier nicht. Die Vergütung für eine ambulant durchgeführte multimodale Schmerztherapie i.S.v. OPS 8-977 (multimodale Komplexbehandlung des Bewegungsapparates) oder OPS 8-918 (multimodale Schmerztherapie) kann in Anwendung dieser Grundsätze nicht als fiktives Alternativverhalten zu Grunde gelegt werden. Denn die tatsächlich erfolgte interventionelle Schmerztherapie und -diagnostik war nicht eine unwirtschaftlichere, gleich geeignete und ausreichende Behandlung, sondern eine nicht indizierte Methode <vgl. vorstehend aa)>. Diese Konstellation ist mit der Wahl einer anderen, gleich geeigneten und ausreichenden Methode mit höheren Kosten nicht vergleichbar. Dem (hilfsweise gestellten) Beweisantrag der Beklagten, die Höhe der Vergütung der seitens der Beklagten erbrachten Leistungen zu ermitteln, "sofern eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit negiert wird" und die Entscheidung des Rechtsstreits zu vertagen, ist hiernach mangels Entscheidungserheblichkeit nicht zu entsprechen. 2. Der Zinsanspruch folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 15 Abs. 1 S. 3 Sicherstellungsvertrag NRW (vgl. BSG, Urteil vom 12. Juli 2012, Az. B 3 KR 18/11 R). D. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 S 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung. E. Es besteht kein Anlass, die Revision nach § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen. F. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 S 1 1. HS SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und Abs. 3 S 1, 47 Abs. 1 des Gerichtskostengesetzes.