5 C 10/16

Erkrankungsrisiko kann unter engen Voraussetzungen beihilferechtlich Krankheit darstellen • Der beihilferechtliche Krankheitsbegriff nach § 6 HBeihVO kann unter engen Voraussetzungen auch ein erhebliches und konkret begründetes Erkrankungsrisiko erfassen, obwohl noch keine Funktionsbeeinträchtigung vorliegt. • Eine solche Einordnung erfordert eine wertende Gesamtbetrachtung: Es ist zu prüfen, ob dem Betroffenen zumutbar ist, dem Geschehen seinen Lauf zu lassen und sich auf Früherkennungsmaßnahmen zu beschränken. • Bei der Bewertung sind insbesondere das individuellen Erkrankungsrisiko innerhalb eines überschaubaren Zeitraums, das Alter und die familiäre Erkrankungsdynamik sowie die Sensitivität und Verlässlichkeit vorhandener Früherkennungs- und Heilungschancen zu berücksichtigen. • Liegt der Nachweis der erforderlichen tatsächlichen Voraussetzungen nicht vor, ist an die Vorinstanz zur weiteren Sachaufklärung zurückzuverweisen. Die Klägerin, beihilfeberechtigte Beamtin in Hessen (Jg. 1975), trägt eine BRCA2-Genmutation und hatte nahe Verwandte mütterlicherseits mit Brustkrebs. Sie ließ eine prophylaktische Mastektomie mit Implantatrekonstruktion durchführen und begehrte Beihilfeerstattung. Der Dienstherr lehnte die Kostenübernahme ab; das Verwaltungsgericht verpflichtete zur Anerkennung der Aufwendungen als beihilfefähig. Der Verwaltungsgerichtshof bestätigte dies mit der Begründung, das Vorliegen der BRCA2-Mutation begründe bereits eine behandlungsbedürftige Krankheit wegen des hohen Lebenszeitrisikos. Der Dienstherr legte Revision ein und rügte eine überdehnte Auslegung des Krankheitsbegriffs sowie die Überschreitung der Fürsorgepflicht; das Bundesverwaltungsgericht hat die Revision für begründet erklärt und das Verfahren zurückverwiesen. • Anwendbarer Regelungsrahmen sind §§ 1, 5 und 6 HBeihVO; Beihilfe setzt Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit voraus. • Mangels eigener Definition ist für den Krankheitsbegriff im Beihilferecht grundsätzlich auf den sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff (§ 27 SGB V) zurückzugreifen: Krankheit ist ein regelwidriger Zustand des Körpers oder Geistes, der ärztlicher Behandlung bedarf oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat; grundsätzlich setzt dies eine Funktionsbeeinträchtigung voraus. • Der Senat hält an diesem Kernbegriff fest, lässt aber unter engen Voraussetzungen auch Fälle zu, in denen ein konkretes, schwerwiegendes Erkrankungsrisiko bereits Krankheitswert erlangen kann, wenn eine wertende Gesamtbetrachtung ergibt, dass es der betroffenen Person nicht zuzumuten ist, auf Früherkennung zu vertrauen und den Eintritt der Erkrankung abzuwarten. • Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zeigt, dass Krankheitswert auch dann gegeben sein kann, wenn eine auf Tatsachen gestützte Prognose den Eintritt schwerwiegender Funktionsbeeinträchtigungen erwarten lässt, sofort wirksame Behandlung möglich ist und spätere Behandlungserfolge unsicher wären. • Für genetisch bedingte erhöhte Risiken (z.B. BRCA2) kommt Krankheitswert zu, wenn unter Zumutbarkeitsgesichtspunkten insbesondere das individuelle kurzfristige Erkrankungsrisiko, Alter und familiäre Erkrankungsdynamik sowie die Sensitivität von Früherkennungsmaßnahmen und die Heilungschancen berücksichtigt werden. • Aufgrund fehlender konkreter Feststellungen des Berufungsgerichts, insbesondere zur Frage des Risikos innerhalb eines überschaubaren Zeitraums, kann der Senat die erforderliche Abwägung nicht selbst vornehmen; Rückverweisung an das Berufungsgericht ist deshalb geboten. • Verfassungsrechtliche Aspekte (Art. 33 Abs. 5 GG) ändern die Anforderungen an die beihilferechtliche Prüfung nicht; eine weitergehende verfassungskonforme Auslegung war nicht erforderlich. Die Revision des Dienstherrn war begründet; das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs verletzt § 6 HBeihVO in seinen tatsächlichen Feststellungen und genügt nicht den für die Annahme von Krankheitswert bei erhöhtem Erkrankungsrisiko erforderlichen Abwägungsanforderungen. Zwar kann ein erhebliches konkretes Erkrankungsrisiko unter engen Voraussetzungen beihilferechtlich als Krankheit anzusehen sein, dies setzt jedoch eine konkrete, unter Zumutbarkeitsgesichtspunkten vorgenommene Gesamtbewertung voraus, die das individuelle kurzzeitige Risiko, familiäre Befunde, Alter und die Wirksamkeit von Früherkennungs- und Heilungsmöglichkeiten berücksichtigt. Da das Berufungsgericht die hierfür notwendigen Feststellungen, etwa zum zeitnahen Risiko der Klägerin, nicht getroffen hat, wird die Sache zur weiteren Sachaufklärung und erneuten Entscheidung an den Verwaltungsgerichtshof zurückverwiesen. Der Antrag der Klägerin ist deshalb nicht abschließend entschieden; das weitere Ergebnis hängt von der nachzuholenden Feststellung und Abwägung durch die Vorinstanz ab.