12 U 143/16

Erstattungsanspruch der PKV begrenzt auf nach §17 Abs.1 S.5 KHG zulässige Entgelte • Private Krankenversicherer ersetzen nur berechtigte Forderungen des Behandlers; unberechtigte Mehrforderungen sind nicht erstattungsfähig. • Nach § 17 Abs.1 S.5 KHG dürfen Einrichtungen, die räumlich in Nähe zu und organisatorisch mit einem Plankrankenhaus verbunden sind, für allgemeine Krankenhausleistungen keine höhere Vergütung verlangen als nach KHG/KHEntgG/BPflVO; darüber hinausgehende Vereinbarungen sind nichtig (§ 134 BGB). • § 20 KHG schließt die Anwendung des § 17 Abs.1 S.5 KHG nicht aus; die Vorschrift erfasst auch privat geführte Einrichtungen, die zeitlich vor dem Plankrankenhaus bestanden haben. • § 17 Abs.1 S.5 KHG ist verfassungsgemäß und hinreichend bestimmt; die Norm begrenzt als gesetzliche Entgeltobergrenze die Ansprüche gegen privatärztliche Einrichtungen. Mehrere Versicherte fordern von ihrer privaten Krankenversicherung Erstattung von Krankenhauskosten und vorgerichtlichen Anwaltsgebühren für stationäre Behandlungen in der A Sportklinik, einer privat geführten Klinik am selben Standort wie die A Klinik (Plankrankenhaus). Die Versicherungsbedingungen räumen Versicherten bei medizinisch notwendiger stationärer Behandlung freie Krankenhauswahl ein und ersetzen allgemeine Krankenhausleistungen. Die Beklagte erstattete jeweils nur die Fallpauschalen des DRG-Systems; die A Sportklinik hatte höhere Rechnungsbeträge gestellt. Die Kläger verlangen die volle Erstattung der in Rechnung gestellten Kosten und berufen sich auf ihre Vertragswahl. Die Beklagte hält die Mehrbeträge für unberechtigt und verweist auf § 17 Abs.1 S.5 KHG sowie auf die Begrenzung ihrer Leistungspflicht auf berechtigte Forderungen des Leistungserbringers. Streitfragen betrafen insbesondere die Anwendbarkeit und Verfassungsmäßigkeit von §17 Abs.1 S.5 KHG sowie die Frage, ob die A Sportklinik organisatorisch und räumlich mit dem Plankrankenhaus verbunden ist. • Die Berufung ist unbegründet; die Kläger haben keinen weitergehenden Erstattungsanspruch über die bereits von der Beklagten erstatteten Fallpauschalen hinaus (nur der vom Landgericht zusätzlich zugestandene Teilbetrag bleibt). • Versicherungsrechtlich ist die Krankheitskostenversicherung eine Passivversicherung; der Versicherer haftet nur für Aufwendungen, die dem Versicherten aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen (§ 192 VVG i.V.m. AVB). Damit ist die Erstattung auf berechtigte Forderungen des Krankenhauses beschränkt. • § 17 Abs.1 S.5 KHG begründet eine gesetzliche Entgeltobergrenze für Einrichtungen, die räumlich nahe und organisatorisch mit einem Plankrankenhaus verbunden sind; Vereinbarungen, die diese Grenze überschreiten, sind wegen Verstoßes gegen ein gesetzliches Verbot nichtig (§ 134 BGB). • Die A Sportklinik ist aufgrund gemeinsamer Adresse, gemeinsamer Nutzung von Infrastruktur und mittelbarer gesellschaftlicher Verflechtung mit der A Klinik als verbundene Einrichtung i.S.d. §17 Abs.1 S.5 KHG anzusehen; daher sind ihre Ansprüche auf die nach KHG/KHEntgG/BPflVO zulässigen Sätze begrenzt. • § 20 KHG schließt die Anwendung von §17 Abs.1 S.5 KHG nicht aus; §17 Abs.1 S.5 ist die speziellere Regelung und verfolgt den Zweck, Quersubventionierung und unzumutbare Belastungen privat Versicherter zu verhindern; notfalls liegt ein redaktionelles Versehen vor, das einer einschränkenden Auslegung entgegensteht. • §17 Abs.1 S.5 KHG erfasst nicht nur Ausgründungsfälle, sondern auch die Konstellation einer privat geführten Einrichtung, die zeitlich vor dem Plankrankenhaus bestand; die gesetzgeberischen Ziele sprechen dafür. • Die Norm ist verfassungsgemäß und hinreichend bestimmt; verfassungsrechtliche Bedenken, Initiativrecht oder Beratungsdefizite sind nicht gegeben und wurden bereits vom Bundesverfassungsgericht berücksichtigt. • Folge: Die A Sportklinik durfte nur die Sätze berechnen, die auch die A Klinik als Plankrankenhaus abrechnen könnte; die Beklagte hat diese Beträge erstattet, so dass den Klägern keine weiteren Erstattungsansprüche zustehen. Die Berufung der Kläger wird zurückgewiesen. Die Kläger haben gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der über die bereits erstatteten Fallpauschalen hinausgehenden Rechnungsbeträge, weil die A Sportklinik als mit dem Plankrankenhaus verbundene Einrichtung nach § 17 Abs.1 S.5 KHG nur die nach KHG/KHEntgG/BPflVO zulässigen Entgelte verlangen darf und darüber hinausgehende Vereinbarungen nichtig sind. Die Versicherungsleistung der Beklagten ist auf die berechtigten Forderungen des Behandlungserbringers begrenzt; damit entfällt die Erstattungspflicht für unberechtigte Mehrforderungen. Kostenentscheidung und vorläufige Vollstreckbarkeit wurden wie im Urteil geregelt; die Revision wurde zugelassen.