S 40 KR 867/13

Aufwandspauschale nach MDK-Prüfung trotz strittiger Kodierung • Bei einer MDK-Prüfung, die zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrags führt, steht dem Krankenhaus nach § 275 Abs. 1c S.3 SGB V die Aufwandspauschale von 300 Euro zu, sofern die Prüfung nicht auf einer nachweislich fehlerhaften Rechnung beruht. • Eine nachweislich fehlerhafte Kodierung liegt nur vor, wenn die Rechnung des Krankenhauses eindeutig und nachweisbar falsch ist; bei streitiger Kodierungsfrage darf das Verfahren nicht zur Subsumtion komplexer Kodierfragen genutzt werden. • Die Vorschrift des § 275 Abs. 1c SGB V erfasst auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit; ein gesondertes Prüfregime zu Lasten des Anspruchs auf die Aufwandspauschale ist nicht anzunehmen. • Fehlende gesetzliche Grundlage verhindert, dass das Krankenhaus über die in § 301 SGB V geregelten Angaben hinaus weitere Gründe für stationäre Behandlung offenlegen muss. Der Patient E wurde vom 01.09.2011 bis 03.09.2011 im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten eine Krankenhausrechnung und später eine separate Rechnung über eine Aufwandspauschale von 300 Euro, nachdem der MDK die Aufenthaltsdauer geprüft und keine Kürzung des Abrechnungsbetrags vorgenommen hatte. Die Beklagte verweigerte die Zahlung mit der Begründung, es liege eine fehlerhafte Kodierung bzw. eine Notfallbehandlung vor, die nicht korrekt übermittelt worden sei, und dass ggf. Angaben zur Notwendigkeit der stationären Durchführung fehlten. Die Klägerin widersprach und machte geltend, die Kodierung sei nicht nachweislich fehlerhaft und die Einweisung durch einen Vertragsarzt rechtfertige die übermittelten Angaben. Der MDK-Bericht bestätigte die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer und führte zu keinem Rechnungsabschlag. Streitpunkt war insbesondere, ob die Voraussetzungen des § 275 Abs.1c S.3 SGB V vorliegen und ob Kodierungs- oder Mitwirkungspflichten der Klägerin die Leistung ausschließen. • Anspruchsgrundlage ist § 275 Abs.1c S.3 SGB V; Voraussetzungen liegen vor: gezielte MDK-Prüfung, Aufwand beim Krankenhaus, keine Minderung des Abrechnungsbetrags, kein vom Krankenhaus verursachter Anlass für die Prüfung. • Eine Einschränkung des Anspruchs kommt nur bei nachweislich fehlerhafter Rechnung in Betracht. Hier ist die Kodierungsfrage streitig und eine nachweisliche Fehlkodierung nicht dargetan. • Die Kammer folgt nicht der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG, wonach Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ein eigenes Prüfregime bilden und damit den Anspruch ausschließen; der Wortlaut und der Zweck des § 275 Abs.1c SGB V erfassen auch diese Prüfungen und sollen Prüftätigkeiten der Krankenkassen einschränken. • Die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, die weitergehende Auskunftspflichten des Krankenhauses bei grundsätzlich ambulant möglichen Eingriffen fordert, steht der Norm nicht entgegen, weil § 301 SGB V abschließend die zu übermittelnden Aufnahmeangaben regelt und keine zusätzliche Verpflichtung zur Begründung der stationären Durchführung enthält. • Datenschutzrechtliche Bestimmungen verhindern, dass Krankenhäuser ohne gesetzliche Grundlage weitergehende medizinische Gründe offenlegen müssen; hierzu wäre nur der Gesetzgeber befugt. • Im vorliegenden Fall lag ein eindeutiger Prüfauftrag zur Notwendigkeitsprüfung vor und der MDK hat die Prüfung durchgeführt, ohne den Rechnungsbetrag zu mindern; somit sind die Tatbestandsvoraussetzungen des § 275 Abs.1c S.3 SGB V erfüllt. • Die Kammer hat die Berufung zugelassen, weil sie in wesentlichen Punkten von der BSG-Rechtsprechung abgewichen ist. Die Klage ist begründet. Die Beklagte wird zur Zahlung von 300,00 Euro nebst Zinsen seit dem 17.04.2012 verurteilt; die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte. Begründend hat das Gericht festgestellt, dass die Voraussetzungen des § 275 Abs.1c S.3 SGB V erfüllt sind, weil der MDK geprüft hat, kein Abzug des Rechnungsbetrags erfolgte und keine nachweislich fehlerhafte Kodierung vorliegt. Es bestehen keine gesetzlichen Pflichten des Krankenhauses, über die in § 301 SGB V geregelten Angaben hinaus Gründe für eine stationäre Durchführung offen zu legen, und datenschutzrechtliche Schranken sprechen gegen eine solche Ausweitung. Die Entscheidung weicht in rechtlicher Würdigung von Teilen der BSG-Rechtsprechung ab; die Berufung wurde zugelassen.