B 1 KR 35/14 R

Krankengeld: Entstehung, Mitgliedschaftsfortbestand und Obliegenheiten bei befristeter AU (nur rückwirkende AU-Bescheinigungen begründen Anspruch ausnahmsweise) • Anspruch auf Krankengeld wegen ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit entsteht nach § 46 S.1 Nr.2 SGB V grundsätzlich erst ab dem Tag nach der ärztlichen Feststellung. • Die Mitgliedschaft nach § 192 Abs.1 Nr.2 SGB V bleibt nur erhalten, wenn am letzten Tag des Versicherungsverhältnisses die Voraussetzungen für einen Krankengeldanspruch vorliegen; bloße spätere rückwirkende AU-Bescheinigungen begründen diesen Anspruch nicht ohne Weiteres. • Versicherte haben die Obliegenheit, befristete AU-Bescheinigungen rechtzeitig vor Fristablauf erneuern zu lassen; bei Unterlassen trägt der Versicherte in der Regel die Nachteile, es sei denn, die Verletzung der Obliegenheit ist auf die Kasse zurückzuführen, erfolgte durch Fehlberatung oder lag Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit vor. • Bei unklaren Feststellungen zur Möglichkeit einer nachträglichen AU-Feststellung oder zu vom Versicherten nicht zu vertretenden Hindernissen ist die Sache zur ergänzenden Feststellung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen. Der Kläger war bis 31.10.2011 beschäftigter Versicherter und erkrankte an Lumboischialgie; Arbeitsunfähigkeit (AU) wurde ärztlich bescheinigt, Krankengeld (Krg) wurde bis 19.12.2011 gewährt. Die Beklagte forderte bei Arztbesuchen die Abstempelung von Auszahlscheinen; eine AU-Bescheinigung erfolgte erneut am 22.12.2011, woraufhin die Beklagte Krg für die Zeit nach dem 19.12.2011 ablehnte. Das Sozialgericht verurteilte die Beklagte zur nachgehenden Zahlung für 23.–31.12.2011, das Landessozialgericht verpflichtete die Beklagte zur Zahlung für 20.–22.12.2011 und für 1.1.–22.9.2012. Die Beklagte rief das Bundessozialgericht an; Streitpunkt ist, ob rückwirkende oder verspätete ärztliche AU-Bescheinigungen einen Krg-Anspruch begründen bzw. ob die Mitgliedschaft und damit Versicherungsschutz nach dem Ende des Arbeitsverhältnisses fortbestand. • Tatbestandliche und rechtliche Einordnung: Nach § 44 SGB V besteht Anspruch auf Krankengeld bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit; maßgeblich ist das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt des jeweiligen Entstehungstatbestands. • Entstehung des Anspruchs nach § 46 S.1 Nr.2 SGB V: Bei AU durch Vertragsarzt entsteht Krankengeld grundsätzlich erst ab dem Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU; Gesetz und Systematik sprechen nicht dafür, die ärztliche Feststellung nur für die Anspruchsentstehung und nicht für Fortbestand oder Beendigung zu berücksichtigen. • Mitgliedschaftsfortbestand nach § 192 Abs.1 Nr.2 SGB V: Die Mitgliedschaft bleibt nur erhalten, solange Anspruch auf Krankengeld besteht; um Versicherungsschutz mit Anspruch auf Krankengeld für den Folgetag zu begründen, müssen am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sein. • Pflichten des Versicherten: Bei befristeten AU-Bescheinigungen hat der Versicherte die Obliegenheit, rechtzeitig vor Fristablauf eine erneute ärztliche Feststellung zu veranlassen und die Krankenkasse zu informieren; Unterlassen trägt der Versicherte in der Regel das Risiko, auch wenn kein Verschulden vorliegt. • Ausnahmen und Nachholung: Enge Ausnahmen sind möglich, wenn die Verzögerung im Verantwortungsbereich der Krankenkasse liegt, die Kasse durch Fehlberatung hinderte oder der Versicherte wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit schutzbedürftig war; das LSG hat hierzu jedoch keine ausreichenden Feststellungen getroffen. • Beweis- und Feststellungsmängel: Die unangegriffenen Feststellungen des LSG genügen nicht, um abschließend zu entscheiden, ob der Kläger ausnahmsweise die AU-Feststellung rückwirkend hätte nachholen können oder ob Gründe vorlagen, die eine rechtzeitige Meldung verhinderten; deshalb ist Rückverweisung geboten. • System- und Missbrauchsgründe: Gesetzgeberische und rechtsschutzsystematische Erwägungen rechtfertigen die strikte Handhabung der Melde- und Bescheinigungspflichten zur Vermeidung von Missbrauch und Verwaltungsaufwand. • Rechtsprechung und Bedeutung der ärztlichen Bescheinigung: Die ärztliche Feststellung ist gutachtliche Grundlage, aber nicht bindend für die Kasse; trotzdem sichert sie regelmäßig die Rechte des Versicherten, weshalb ihre rechtzeitige Vorlage erforderlich ist. Die Revision der Beklagten ist begründet; das Urteil des Landessozialgerichts ist aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen. Das Bundessozialgericht stellt klar, dass Krankengeld wegen verordneter AU grundsätzlich erst ab dem Tag nach der ärztlichen Feststellung entsteht und dass die Mitgliedschaft nach § 192 Abs.1 Nr.2 SGB V nur erhalten bleibt, wenn am letzten Tag des Versicherungsverhältnisses die Voraussetzungen für einen Krankengeldanspruch vorgelegen haben. Der Versicherte trägt im Regelfall die Pflicht, befristete AU-Bescheinigungen vor Fristablauf erneuern zu lassen; es bestehen nur enge Ausnahmen (Verantwortlichkeit der Krankenkasse, Fehlberatung, Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit). Da das LSG nicht die erforderlichen Feststellungen zu möglichen Ausnahmetatbeständen getroffen hat, kann über den geltend gemachten Krankengeldanspruch nicht abschließend entschieden werden; deshalb ist zur Klärung weiterer Umstände an das LSG zurückzuverweisen. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.